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Queratosis actínicas

Las queratosis actínicas (QAs) son lesiones precancerosas de la epidermis. Normalmente se producen por la exposición crónica a la luz ultravioleta (luz UV)1. Esta es la razón por la que, generalmente, aparecen en zonas del cuerpo muy expuestas a los rayos UV1,2, como por ejemplo la cara, las orejas, el cuero cabelludo sin pelo, el cuello/escote, los dorsos de las manos, los antebrazos o los hombros.

Las queratosis actínicas (QAs) son una forma temprana (carcinoma in situ, CIS) del carcinoma espinocelular (CEC)3. Se ha demostrado que al menos el 82 % de los CECs se forman dentro o cerca de una lesión de QA ya existente4.

Las QAs por lo general no aparecen de forma aislada, sino en un área continua extensa de lesiones de diferente gravedad, incluidas las lesiones subclínicas. La zona de piel afectada se denomina campo de cancerización1.

Mayor esperanza de vida y QA: una enfermedad cutánea en avance

La incidencia y prevalencia exactas de las QAs en la población actual son difícil de definir, y es probable que los datos publicados en la literatura subestimen las tasas reales5. No obstante, la población afectada como mínimo con una lesión de QA es mayor en los países más cercanos al ecuador, donde puede llegar a alcanzar prevalencias de entre el 40 y el 60 %, frente al 11-25 % observado en varias poblaciones del hemisferio norte6.

En España, las QAs son uno de los principales motivos de consulta dermatológica. Se estima que alrededor un 25% de los pacientes ambulatorios mayores de 45 años padece esta patología7.
Además se ha observado que la prevalencia es mayor en la población masculina que en la femenina6-8. Las personas con un fototipo claro sono 6 veces más propensas al desarrollo de estas lesionas que las personas con fototipo oscuro9. La edad, la exposición  a los rayos UV acumulada durante toda la vida se combinan con otros factores de riesgo en el desarrollo de las QAs más tempranas. Otros factores pueden ser además10,11:

  • quemaduras solares graves
  • inmunosupresión crónica 

Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico clínico de las lesiones de QA se realiza por lo general mediante examen visual y palpación.

Las QAs se clasifican clínicamente en cuatro grados según la escala de Olsen12

Si el diagnóstico clínico no está claro, existen otros métodos de diagnóstico adecuados y no invasivos como la dermatoscopia, la microscopía láser confocal y la tomografía de coherencia óptica. En caso de resistencia al tratamiento o hallazgos clínicos atípicos, se recomienda el examen histológico de una muestra de tejido13.

La clasificación de Olsen solo se correlaciona de forma limitada con la clasificación histológica según Röwert-Huber. Debido a la falta de correlación entre ambos sistemas de clasificación, no se pueden extraer conclusiones válidas sobre el grado histológico de las QAs a partir de la presentación clínica15.

Además, un estudio reciente se centró en las diferencias en el crecimiento basal de las QAs. En función de la extensión en profundidad de los queratinocitos atípicos en dirección a la dermis, las lesiones se dividieron en tres categorías (PRO I a PRO III), en las que la categoría PRO III se caracteriza por el crecimiento basal más pronunciado16. Tampoco existe correlación entre el crecimiento basal y el sistema de clasificación histológico establecido de QA I-III.

Desarrollo hasta el carcinoma espinocelular (CEC)

Basándose en la situación actual de los datos, solo se pueden hacer suposiciones insuficientes sobre los factores de pronóstico y las probabilidades de transición de QA a CEC17.

En el pasado, se partía principalmente de que las QAs experimentan primero un desarrollo progresivo de grados clínicos leves a graves, antes de progresar finalmente a un CEC. Sin embargo, datos más recientes han podido refutar esta suposición. Más bien se ha demostrado que el CEC invasivo puede relacionarse con mayor frecuencia con lesiones de QA I según Röwert-Huber14. Se debe partir del hecho de que incluso las QAs subclínicas pueden convertirse en CEC sin que se aprecien antes clínicamente.

Además, un estudio sobre el crecimiento basal de las QAs demostró que, en la cercanía inmediata de CEC invasivos, aparecen con mayor frecuencia QAs con un patrón de crecimiento basal pronunciado (PRO III)16. Esto lleva a la suposición de que los queratinocitos atípicos basales desempeñan un papel importante en la progresión de QAs a CEC.

En resumen, los resultados de estos estudios permiten concluir que el grado diagnosticado clínica y/o histológicamente no permite deducir el riesgo de progresión de lesiones individuales de QAs a CEC.

Por tanto, todos los pacientes con QAs deberían recibir un tratamiento temprano y eficaz para prevenir la progresión a un CEC invasivo1,17.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es la remisión completa de todas las lesiones de QA visibles y subclínicas del paciente18. Para ello hay disponibles diferentes opciones de tratamiento orientadas al tratamiento de campo1:

En el contexto de los procedimientos tópicosy de la TFD existen medicamentos autorizados para el tratamiento de las QAs, orientados tanto a lesiones como a campos. Al elegir la forma de tratamiento debe de tenerse en cuenta la autorización de indicación correspondiente. La elección del tratamiento también depende de la trayectoria previa de la enfermedad, la edad del paciente, la medicación concomitante y la extensión del daño cutáneo (lesiones de QA aisladas o campo de cancerización)20. Otras opciones de tratamiento disponibles, pero exclusivamente orientadas a las lesiones, como por ejemplo la criocirugía y demás procedimientos quirúrgicos, no son muy adecuadas para el tratamiento del campo de cancerización. La ventaja de las opciones de tratamiento orientadas a campos es que, con ellas, además de las lesiones diagnosticadas clínicamente, también se tratan las lesiones subclínicas1.

Según un metaanálisis en red del año 2014, la TFD con luz roja de espectro estrecho se considera actualmente el método de tratamiento más eficaz para las QAs de gravedad leve a moderada en la cara y el cuero cabelludo21. Adicionalmente, un metaanálisis en red recientemente publicado muestra que la TFD con ALA (2 estudios con Ameluz y 2 estudios con Alacare) es la mejor opción de tratamiento a largo plazo (12 meses) para el tratamiento las QAs en comparación con placebo22.

 

Referencias

  1. Ferrándiz et al. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(4):378-393
  2. Emre S. World J Dermatol 2016;5:115-124.
  3. Leiter U et al. J Invest Dermatol 2017;137:1860-1867.
  4. Mittelbronn MA et al. Int J Dermatol 1998;37:677-681.
  5. Atkins et al. J Invest Dermatol 2006 126(3):591-4.
  6. Frost and Green AC. Br J of Dermat. 1994 131(4):455-64.
  7. Ferrándiz C et al. Actas Dermosifiliogr 2016;107:674-680
  8. Zagula‐Mally et al. Cancer 1974;34(2):345.
  9. Marks et al. Med J Aust 1990;152(2):62-6
  10. Goldberg et al. J Drugs Dermatol 2010;9(9):1125-32.
  11. Flohil et al. J Invest Dermatol  2013;133(8):1971-8
  12. Olsen EA et al. J Am Acad Dermatol 1991;24:738-743.
  13. Ferrándiz et al.
  14. Röwert-Huber J et al. Br J Dermatol 2007;156(Suppl 3):8-12.
  15. Schmitz L et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1303-1307.
  16. Schmitz L et al. Br J Dermatol 2019;180:916-921
  17. Fernández-Figueras MT et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:991-997..
  18. Werner RN et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:2069-2079.
  19. Reinhold U. Future Oncol 2017;13:2413-2428.
  20. Dirschka T et al. J Dermatolog Treat 2017;28:431-442.
  21. Vegter S, Tolley K. PLoS One 2014;9:e96829
  22. Steeb, T. et al. JAMA Dermatol. 2021;157(9):1066-1077